Τζάνειο: Αλυσίδα λαθών και υποστελέχωσης πίσω από τη λάθος μετάγγιση

Σοβαρές ευθύνες στο σύστημα υγείας και ιδιαίτερα στην υποστελέχωση και την υπερκόπωση των υγειονομικών αποδίδει το πόρισμα του ΟΔΙΠΥ σχετικά με τη λανθασμένη μετάγγιση αίματος που σημειώθηκε πρόσφατα σε 62χρονη ασθενή στο Τζάνειο Νοσοκομείο.

Το έγγραφο-«καταπέλτης» φωτίζει έναν αλυσσιδωτό μηχανισμό αποτυχιών, από το δυσλειτουργικό εξοπλισμό, που σε συνδυασμό με τον ανθρώπινο παράγοντα, οδήγησαν στο επικίνδυνο ιατρικό σφάλμα.

Σύμφωνα με τα ευρήματα, οκτώ βασικές αιτίες συντέλεσαν στο περιστατικό. Κομβικά προβλήματα αποτελούν η μη εφαρμογή των καθορισμένων πρωτοκόλλων, η ασάφεια στους ρόλους και τις ευθύνες του νοσηλευτικού προσωπικού, καθώς και η εξουθένωση των εργαζομένων από τις συνεχείς βάρδιες και το υψηλό εργασιακό φορτίο.

Ιδιαίτερη ανησυχία προκαλεί η αναφορά σε κρίσιμη τεχνική βλάβη συστήματος ταυτοποίησης, το οποίο είχε τεθεί εκτός λειτουργίας, με αποτέλεσμα η αναγνώριση του ασθενούς να βασιστεί σε εναλλακτικές και ανεπαρκείς μεθόδους, όπως η χρήση βραχιολιών ή αριθμών κλίνης.

Η συσσώρευση αυτών των παραγόντων αποκάλυψε ένα κενό ασφαλείας στο σύστημα μεταγγίσεων, που θέτει σε κίνδυνο την ασφάλεια των ασθενών.

Ως αντίδραση στο περιστατικό, το Υπουργείο Υγείας ανακοίνωσε την επικείμενη ενίσχυση των πρωτοκόλλων που διέπουν τις μεταγγίσεις αίματος. Προβλέπεται εισαγωγή νέων ελέγχων και επιπλέον επίπεδα ταυτοποίησης, με στόχο την αποτροπή παρόμοιων περιστατικών στο μέλλον.